A realidade brasileira é de um Sistema Público Único de Saúde – o SUS, abarrotado e muitas vezes falho. Por este motivo, grande parte da população recorre ao pagamento de plano de saúde particular que oferece, em tese, atendimento melhor e mais rápido do que o SUS.
Porém, o descontentamento com Planos de Saúde é frequente entre os consumidores diante de diversos problemas ocorridos na prestação dos serviços que visa, em linhas gerais, a manutenção da vida.
Dentre as maiores reclamações dos usuários/consumidores está a negativa dos planos de saúde em fornecer medicamentos ou tratamentos.
Contudo, os planos de saúde não podem se negar a fornecer o tratamento ou medicamento sem que haja uma justifica plausível para tal negativa. E, não raras vezes, as justificativas apresentadas pelos planos de saúde são ilegais ou abusivas, o que pode ser suprido por uma ação judicial em que o juiz ou tribunal determinam o cumprimento da obrigação de fazer consistente na liberação do medicamento ou tratamento para o paciente, entre outros objetos, inclusive em caráter de tutela antecipada.
O Superior Tribunal de Justiça já sumulou entendimento no sentido de que os contratos de plano de saúde são submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Vejamos.
Súmula 608 STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Ou seja, as informações do contrato de plano de saúde devem ser claras e transparentes e o referido contrato não pode conter cláusulas abusivas.
O objetivo de um contrato de plano de saúde é fornecer instrumentos e condições para manutenção da vida saudável do contratante – paciente. E, para cumprir tal objeto, espera-se que as partes envolvidas se comportem com boa-fé objetiva, nos termos do mencionado Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido, as inúmeras alegações dos planos de saúde para justificar as negativas, muitas vezes são abusivas e já foram superadas pela jurisprudência pátria. Por exemplo o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo sumulou entendimento de que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” – Súmula 102 TJ-SP.
Ou seja, ainda que o procedimento a ser realizado não conste no rol da ANS, caso o médico prescreva, o plano de saúde deve liberar a realização do procedimento ou custeá-lo caso não possua profissionais adequados/especializados para a realização de tal procedimento.
Nesse sentido tem se manifestado a jurisprudência:
SAÚDE – Prestação de serviços médicos – Unimed – Paciente portador de síndrome de Down, síndrome de West e paquigiria – Determinação em sentença para cobertura contratual do tratamento de fisioterapia com método CME e therasuit, hidroterapia, fonoterapia com método bobath, terapia ocupacional com integração sensorial, equoterapia e musicoterapia, mas que excluiu o fornecimento de equipamentos ou medicamentos que não constassem da lista da ANS – Pretensão da ré à improcedência total, diante da possibilidade de limitação contratual – Abusividade – Cobertura contratual – Terapias que possuem fundamento científico e foram indicadas pelo médico responsável pelo tratamento – Súmula 102 do TJSP – Necessidade de concessão também da veste terapêutica Theratogs e da órtese funcional neurofisiológica bilateral tipo SMO para efetivação dos tratamentos que foram determinados na sentença – Procedência – Honorários sucumbenciais fixados nos termos do artigo 85, § 2º., do CPC – Recurso da ré não provido e do autor provido. (TJ-SP – APL: 10148162920168260577 SP 1014816-29.2016.8.26.0577, Relator: Mônica de Carvalho, Data de Julgamento: 03/10/2018, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/10/2018).
Ainda, o plano de saúde não pode se negar a fornecer determinado tratamento/medicação porque não entende ser adequado ao paciente, haja vista que, quem deve prescrever o medicamento ou procedimento é o médico.
Diversos são os casos em que há prescrição de tratamento específico como, por exemplo, medicamentos importados para doenças como Urticária Crônica, cirurgias com técnicas menos invasivas para determinada doença, tratamentos de quimioterapia e radioterapia, tratamentos e terapias específicos para pessoas com Síndrome de Down, Paralisia Cerebral, Esclerose Múltipla, entre outros.
Cada caso deve ser estudado de forma particular para que se analise a possibilidade de ajuizar ação em face do Plano de Saúde. Para isso é muito importante consultar um advogado e recolher o maior número de informações e documentos possíveis sobre o caso do paciente.
Texto por Dra. Paula Marin Ganzella
Equipe Ferri Bernardino Advogados